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1. Fällt es Ihnen immer leicht, eine Erektion zu bekommen?

2. Bekommen Sie eine morgendliche Erektion (Morgenlatte)?

3. Bekommen Sie eine Erektion bei der Selbstbefriedigung?

4. Ist es für Sie schwer, die Erektion bis zum Ende des Geschlechtsverkehrs aufrechtzuerhalten?

5. Hatten Sie innerhalb von mehr als einem Jahr Schwierigkeiten, Erektionen zu bekommen?

6. Haben Sie früher jegliche Potenzmittel eingenommen?

7. Haben Sie voriges Jahr den Blutdruck messen lassen?

8. Haben Sie vor kurzem Ihre Cholesterinwerte messen lassen?

9. Haben Sie sich auf Diabetes testen lassen?

10. Hatten Ihre Eltern oder Geschwister einen Herzinfarkt oder Angina pectoris vor dem 60. Lebensjahr?

11. Verstehen Sie alle Nebenwirkungen, die Wirksamkeit und Alternativen bezüglich der Medikation, die Sie beantragen?

12. Hiermit bestätigen Sie, dass Sie dieses Medikament für den persönlichen Gebrauch benötigen.

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